FICHA DE INSCRIÇÃO

III ESCOLA DE MICROSCOPIA ELETRÔNICA DO CBPF/LABNANO

Nome Completo:
Data de Nascimento:
Email:  
Instituição: 
Curso: 
Semestre: 

(  ) Graduação. É bolsista de Iniciação Científica?
                           Se a resposta for sim, qual é o nome de seu orientador?

(  ) Mestrado          Bolsista? (  ) sim   (  )não    Agência: 
(  ) Doutorado        Bolsista? (  ) sim   (  )não    Agência: 

Obs. Anexar histórico escolar da graduação ou pós-graduação, conforme o caso.

Área de Atuação (qual o seu tema de pesquisa)?

Experiência em Microscopia Eletrônica? Qual?

Solicita Auxílio? 
1. Passagem: (    )Sim    (   )Não   Trecho: 
2. Hotel: (    )Sim    (   )Não